Первичный билиарный цирроз (k74.3)

Симптомы первичного билиарного цирроза

Бессимптомное течение заболевания удается выявить только при лабораторном исследовании. Наиболее частыми симптомами ПБЦ являются следующие:

• упорный зуд кожи;
• иктеричное окрашивания склер и кожного покрова, развивающееся обычно спустя ½ года после появления зуда кожи;
• давящие боли, чувство тяжести в правом подреберье;
• ксантомы и ксантелазмы;
• телеангиоэктазии;
• пальмарная эритема;
• суставные боли;
• мышечные боли;
• парестезии;
• пальцы по типу «барабанных палочек»;
• субфебрильная лихорадка;
• снижение веса тела;
• вялость, апатия, сонливость;
• диарея;
• отеки;
• расширение подкожных вен на передней брюшной стенке;
• кровотечения.

Симптомы

Симптомы билиарного цирроза печени на начальной стадии развития неспецифичны и носят стертый характер. Чаще всего их появление связывают с развитием других заболеваний или аллергических реакций. Практически каждого второго пациента беспокоит кожный зуд. У 3% отмечается нестерпимый зуд с расчесами на коже. Такой симптом может беспокоить больных на протяжении длительного времени – от 6 месяцев до 2-3 лет. И только потом появляются другие признаки болезни.

Среди них находится механическая желтуха. Проявляется она в виде пожелтения кожных покровов и склер глаз. Лишь в единичных случаях возникновение желтухи и кожного зуда происходит одновременно.

Помимо признаков желтухи, развитие билиарного цирроза печени также может сопровождаться повышенной утомляемостью, ощущением сухости в глазах и сонливостью. В некоторых случаях больные жалуются на возникновение боли и тяжести в области правого подреберья.

В этот период отмечаются некоторые изменения в составе крови – повышается уровень гамма-глобулинов, нарушается соотношение АСТ к АЛТ. Также у больных наблюдается повышенная склонность к артериальной гипотензии. Любые факторы (стресс, переживания, прием лекарств, чрезмерная физическая активность и т.д.) могут спровоцировать резкое снижение артериального давления.

По мере развития патологических процессов в протоках печени возникают и другие симптомы. Начинает изменяться внешний вид больного:

• лицо, ступни и ладони приобретают красноватый оттенок;
• на кожных покровах появляются сосудистые звездочки;
• отмечается желтушность кожи, склер глаз и слизистых оболочек;
• наблюдается сгибательная контрактура кистей рук.

Сгибательная контрактура кистей рук – 3 стадии развития

Помимо этого, отмечаются изменения в ногтевых пластинах больного. Они становятся широкими и плоскими, на их поверхности возникают поперечные полосы (они могут иметь белесый оттенок), фаланги ногтей утолщаются. Среди внешних признаков также нужно выделить возникновение белесоватых узелков (жировых отложений) в области суставов, лица и век.

В результате нарушения функциональности печени происходит повышение давления в воротной вене. Это становится причиной увеличения в размерах селезенки, что отмечается во время проведения пальпации. Также в венах брюшной полости наблюдаются застойные явления, из-за чего начинает формироваться варикозное расширение геморроидальных и пищеводных вен. Проявляется такое явление образованием расширенной венозной сети по типу «медузиной головы» на передней брюшной стенке.

Важно! Опасность венозного застоя заключается в том, что его возникновение приводит к скоплению жидкости в брюшной полости (асцита) с дальнейшим формированием перитонита. По мере развития билиарного цирроза печени повышается вероятность развития и других осложнений

Среди них находится нарушенное усвоение витамина Д, что приводит к возникновению остеопороза, для которого характерны многочисленные патологические переломы

По мере развития билиарного цирроза печени повышается вероятность развития и других осложнений. Среди них находится нарушенное усвоение витамина Д, что приводит к возникновению остеопороза, для которого характерны многочисленные патологические переломы.

Также на фоне развития билиарного цирроза отмечается нарушение всасывания жирорастворимых витаминов, в частности А, Е, К, из-за чего начинает развиваться полигиповитаминоз. Вместе с калом наблюдается выведение из организма большого количества жиров (кал приобретает неестественный блеск), что проявляется стеатореей.

У некоторых больных на фоне этого заболевания начинает развиваться гипотиреоз, миелопатия и нейропатия. Возникновение варикозного расширения вен пищевода и кишечника становится причиной массивных кровотечений, сопровождающихся геморроидальным шоком.

Варикозное расширение вен пищевода

Помимо этого, активизация патологических процессов в печени провоцирует нарушения в работе других внутренних органов и систем, что приводит к развитию:

• гастропатии;
• колопатии;
• печеночно-легочного синдрома;
• гепаторенального синдрома.

В результате дисфункции печени в организме начинают скапливаться токсичные вещества (именно печень является ответственной за их выведение). Они распространяются по внутренним органам посредством кровеносного русла и когда достигают головного мозга, провоцируют развитие печеночной энцефалопатии.

На последних этапах развития билиарного цирроза у большинства больных отмечается возникновение гепатоцеллюлярной карциномы, то есть злокачественной опухоли (рака), а также дисфункция репродуктивных органов и бесплодие.

Симптомы и клиническая картина развития

Независимо от причины возникновения наблюдается одинаковая картина нарушений в работе органа. Основные симптомы ранних стадий первичной формы:

• потемнение кожи на сгибах локтей, коленей;
• зуд;
• появление утолщенных бляшек на веках;
• увеличение селезенки, печени;
• общее недомогание.

Начало билиарного цирроза протекает зачастую бессимптомно с медленным или быстротекущим течением. С развитием течения недуга симптоматика усиливается. Кожа зудит днем и ночью. Беспокойный зуд вызывает места сильного расчесывания и ран. После появления зуда в течение 6-18 месяцев появляется желтушность. На потемневших участках кожи появляются утолщения, наросты. Может появиться сыпь. На коже наблюдаются сосудистые звездочки, краснею ладони и стопы. 

Значительно снижается вес. Больной теряет аппетит, чувствует упадок сил, общую слабость и снижение работоспособности. В области печени ощущаются сильные боли. В пищеводе и желудке начинается варикозное расширение вен. Процесс пищеварения нарушается, могут появляться желудочные кровотечения. В результате плохо усваиваются микроэлементы и витамины, из-за их нехватки больной чувствует себя все слабее. Могут появляться эндокринные нарушения, пневмосклероз. 

На последних этапах развития билиарного цирроза требуются срочные реанимационные меры, вплоть до пересадки органа.

При вторичном билиарном циррозе больные страдают от таких симптомов:

• болезненные ощущения в печени;
• непрекращающийся зуд, особенно сильный ночью;
• увеличение размеров органа;
• желтушный цвет кожных покровов;
• повышенная температура тела, что свидетельствует о непрерывном воспалительном процессе.

Печеночная недостаточность на последних стадиях развития болезни сопровождается сильной рвотой и постоянной тошнотой. Кал обесцвечивается, моча становится цвета темного пива. Могут появляться накопление жидкости в брюшине, внутренние кровотечения. Без реанимационных мер наступает кома и смерть.

Симптомы

В исходном периоде своего развития, заболевание может не заявлять о себе специфическими симптомами. Происходящие патологические изменения в органах гепатобилиарной системы диагностируются случайно, при плановой диспансеризации или профосмотре. Продолжительность бессимптомного периода может длиться несколько лет, что является чрезвычайно опасным, поскольку человек не подозревает о наличии болезни, которая скрытно прогрессирует, убивая печеночные клетки.

Типичные симптомы ПБЦ на раннем этапе: дисания (расстройство сна) или хроническая сонливость, упадок сил, беспричинная вялость, астения (нервно-психологическая слабость), потеря аппетита. Через незначительный временной промежуток возникает кожный зуд, затрагивающий сперва ладони и стопы, далее распространяющийся по всему телу. Лечение дерматологическими средствами для наружного применения не имеет эффекта.

Расчесы на коже заживают медленно, в случае присоединения бактериальной инфекции, переходят в нагноения. Зудящие проявления доставляют наибольшее беспокойство в ночное время. На фоне общего снижения тонуса, постоянное недосыпание из-за зуда негативно влияет на психоэмоциональное состояние пациента. Человек становится раздражительным, иногда агрессивным. Немного позже присоединяются горький привкус во рту (чаще после пробуждения) и дискомфортные ощущения в правом подреберье.

Кожные покровы и глазные яблоки постепенно окрашиваются в желтый цвет. Под кожей просматривается капиллярная сеточка (сосудистые звездочки). Вследствие повышенного холестерина и нарушений жирового обмена, на теле появляются подкожные отложения триглициридов (жиров) – ксантомы. Они имеют вид твердых узелков желтоватого цвета и локализуются, чаще всего, на глазных веках, груди (у женщин – под молочными железами).

Ксантомы могут иметь различную форму и размер

Развитие холестаза нарушает обменные процессы, вызывая неспособность организма полноценно усваивать витамины, микро- и макроэлементы и другие питательные вещества и незаменимые аминокислоты. Это приводит к проявлению следующих симптомов: снижение массы тела без изменений питания и спортивных нагрузок, чередующиеся обстипация (запор) и диарея (понос), интенсивное газообразование, тяжесть в эпигастральной (подложечной) области. По мере развития болезни состояние ухудшается. На теле возникают гематомы (без механического воздействия).

Наблюдается:

• стабильная гипертермия;
• расстройство приема пищи;
• вздутие живота;
• темно-коричневый цвет мочи;
• жирная консистенция и обесцвечивание экскрементов (стеаторея);
• отек и изменение цвета языка на фиолетовый («печеночный язык»);
• геморроидальные шишки в прямой кишке и перианальной области;
• регулярные носовые кровотечения.

В третьей и четвертой стадии симптоматика прогрессирует. Стопы и ладони сильно отекают. Из-за дефицита кальция и витамина В, кости становятся хрупкими, появляются проблемы с зубами. Кожа и глазные яблоки имеют интенсивную желтую окраску. Развиваются многочисленные симптомы сопутствующих осложнений.

Первые признаки

Среди ранних симптомов, указывающих на цирроз, можно отметить следующие:

1. Во рту появляется чувство горечи и сухость, особенно часто в утренние часы;
2. Больной несколько теряет в весе, становится раздражительным, быстрее утомляется;
3. Человека могут беспокоить периодические расстройства стула, усиленный метеоризм;
4. Периодически возникающие боли с локализацией в правом подреберье. Они имеют тенденцию к нарастанию после усиленных физических нагрузок или после принятия жирной и жареной пищи, алкогольных напитков;
5. Некоторые формы болезни, например, постнекротический цирроз, проявляют себя в виде желтухи уже на ранних этапах развития.

В некоторых случаях болезнь заявляет о себе остро и ранние признаки отсутствуют.

Что является причиной заболевания?

Диагноз билиарный цирроз первичной формы ставят при неясной этимологии заболевания и без выраженных симптомов. Исследования возникновения тяжелого поражения печени выявили, что он является последствием холангита, холестаза с дальнейшим отмиранием клеток органа. Часто недуг сопровождается аутоиммунными заболеваниями, например, сахарным диабетом или склеродермией.

Явно выраженные причины возникновения недуга до сих пор не выявлены. К факторам, повышающим риск развития печеночной недостаточности при первичной форме, относятся:

• генетическая расположенность;
• инфекции – вирус Эпштейна-Барр, герпес;
• снижение иммунитета.

Вторичную форму вызывают такие причины:

• аномалии желчных протоков и пузыря (врожденные или приобретенные);
• закупорка опухолью, раком, рубцами после операции;
• конкременты;
• воспаленные лимфоузлы.

Хронический характер нарушений приводит к развитию печеночной недостаточности на клеточном уровне. До 17% всех случаев заболевания вызывается застойными явлениями желчи. По статистике на 100 тысяч человек застой возникает у 3-7. Возраст развития недуга – от 20 до 50 лет.

Общие сведения и причины патологии

Цирроз печени — очень продвинутая стадия долгосрочной болезни печени. Нормальная ткань печени разрушается, а затем заменяется фиброзной. Соединительная ткань не может взять на себя задачи здоровой печени. Поэтому функциональные возможности органа существенно ограничиваются.

Изменения уже видны невооруженным глазом: печень затвердевает, а поверхность покрывается шрамами и горбами. Повреждение, вызванное циррозом печени, не излечивается в большинстве случаев.

Злоупотребление алкоголем, вирусные и наследственные заболевания обмена веществ — одни из наиболее распространенных причин цирроза в промышленно развитых странах. Если основные заболевания не лечатся, повреждение печени прогрессирует.

Злоупотребление алкоголем – причина цирроза печени

Гастроэнтеролог и гепатолог помогает избежать дальнейшего прогрессирования болезни путем целенаправленного лечения. В тяжелых случаях, однако, помогает только пересадка здоровой донорской печени.

Термин «цирроз печени» происходит от греческого слова «желто-оранжевый» и описывает желто-оранжевую окраску измененной печени. Приблизительно 250 человек на 100 000 жителей в год заболевает циррозом. Как и у мужчин, так и у женщин, смертность в последние годы возросла, и пациенты умирают раньше.

Хроническое заболевание печени, которое длится годами или даже десятилетиями — основная предпосылка развития цирроза печени. Вирусы, токсические вещества или нарушения обмена веществ разрушают печеночные клетки — гепатоциты. В результате воспалительные клетки мигрируют в печень, где вызывают дополнительные тканевые повреждения. Затем клетки печени отмирают и заменяются соединительной тканью.

В Европе и США 60% случаев цирроза вызваны чрезмерным употреблением алкоголя. Ежедневное употребление около 40 граммов алкоголя у мужчин и 20 граммов алкоголя у женщин может нанести непоправимый вред печени. Более 30% цирроза печени происходит из-за вирусного гепатита типа B или C.

Другие, но более редкие причины цирроза печени:

• метаболические заболевания;
• аутоиммунное воспаление печени;
• побочные эффекты лекарств;
• проблемы с сердцем;
• инфекционные заболевания.

Метаболические заболевания являются причиной цирроза печени

Гемохроматоз — это наследственное заболевание, которое обычно встречается у мужчин в пожилом возрасте и характеризуется повышенным запасом железа в организме. Избыток железа откладывается в различных органах, а также повреждает печень.

Дефицит антитрипсина —наследственное заболевание, при котором эластичные ткани все больше разрушаются протеиназами. При заболевании имеется измененная молекула белка —антипротеиназа — которая образуется в клетках печени и не удаляется хирургическим путем.

Муковисцидоз — наиболее распространенное наследственное нарушение обмена веществ, которое характеризуется дисфункцией слизистых желез. Железы производят все больше вязких выделений в легком и пищеварительном тракте. Секрет повреждает печеночные клетки и другие органы.

Болезнь Вильсона — наследственное заболевание, при котором медь не может быть в достаточной степени выведена из организма. Металл накапливается в разных органах. Цирроз, расстройства памяти, тремор и психоз — результаты болезни.

Аутоиммунный гепатит обычно поражает женщины пожилого возраста. Причина этой формы воспаления печени неизвестна. В организме пациентов образуются антитела против собственной ткани организма — аутоантитела. Тем не менее они не считаются причиной заболевания.

Первичный билиарный цирроз вызван хроническим воспалением желчных протоков (холангит), причина которого также неизвестна. В более чем 95% случаев выявляются антитела, что указывает на аутоиммунное заболевание.

Первичный склерозирующий холангит — хроническое заболевание, при котором на средних и больших желчных протоках образуются воспалительные рубцы. Это приводит к «застою желчи», и желчные протоки медленно отмирают, что может привести к циррозу.

При длительном применении некоторые лекарства и химические вещества могут повредить ткани печени. Как поливинилхлорид (ПВХ), так и четыреххлористый углерод или бензол, способны повредить гепатоциты.

В тропических странах заражение сосущими червями — одна из основных причин цирроза. Личинки проходят через загрязненную воду через кожу в кровь или лимфатическую систему и развиваются в печени.

Осложнения, возникающие у больных

После поражения биллиарным циррозом у человека развиваются иные заболевания:

• интерстициальная пневмония;
• саркоидоз;
• глютеновая болезнь;
• анемия;
• тромбоцитопения;
• почечный канальцевый ацидоз.

На фоне ПБЦ также развиваются другие аутоиммунные патологии – синдром Шегрена и склеродермия. После длительного периода без должного лечения у больного развивается желтуха.

Редко у пациентов отмечают печеночную энцефалопатию либо увеличение вен пищевода и кровотечение. Длительное игнорирование лечения приводит к развитию злокачественных опухолей.

Патология опасна тем, что приводит к бесплодию.

Диагностика первичного билиарного цирроза печени

Лабораторные исследования

Биохимический анализ крови. Активность ЩФ, как правило, значительно повышена (в 2—20 раз). Сходным образом повышаются активность 5′-нуклеотидазы и гамма-ГТ. Активность аминотрансфераз несколько увеличена (в 1 — 5 раз). Степень этого увеличения не имеет прогностического значения. Уровень билирубина сыворотки обычно растет по мере прогрессирования заболевания и служит прогностическим фактором. Сывороточный уровень альбумина и ПВ на ранних стадиях заболевания не меняются. Низкий уровень альбумина сыворотки и удлинение ПВ, которое не нормализуется под влиянием витамина К, указывают на позднюю стадию заболевания и являются плохими прогностическими признаками. Уровень липопротеидов сыворотки может быть значительно повышен. На ранних стадиях первичного билиарного цирроза обычно слегка повышены уровни ЛПНП и ЛПОНП и резко повышен уровень ЛПВП. На поздних стадиях значительно повышается уровень ЛПНП, а уровень ЛПВП снижается; при хроническом холестазе выявляют липопротеид X. В отличие от болезни Вильсона уровень церулоплазмина сыворотки не изменен или повышен. Может повышаться уровень ТТГ.

Серологические и иммунологические показатели. Уровень IgM в сыворотке значительно повышен (в 4—5 раз), в то время как уровни IgA и IgG, как правило, в пределах нормы. Отличительным признаком заболевания является наличие антител к митохондриям, которые присутствуют у 99% больных. Их титр обычно высок, и в основном они относятся к классу IgG. Они не подавляют функцию митохондрий и не оказывают влияния на течение заболевания. Высокий титр антител к митохондриям (> 1:40) указывает на первичный билиарный цирроз даже в отсутствие симптомов заболевания и при нормальной активности ЩФ. При биопсии печени у таких больных выявляют характерные для первичного билиарного цирроза изменения. Однако определение антител к митохондриям методом непрямой иммунофлюоресценции недостаточно специфично, поскольку данным методом эти антитела выявляются и при других заболеваниях. Сейчас появились новые, более чувствительные методики выявления антител к митохондриям: РИА, И ФА и иммуноблоттинг. Охарактеризованы специфичные для первичного билиарного цирроза антитела к митохондриям М2. Они взаимодействуют с четырьмя антигенами на внутренней мембране митохондрий, которые представляют собой компоненты пируватдегидрогеназного комплекса — Е2 и белок X. Пируватдегидрогеназный комплекс — один из трех комплексов ферментов цикла Кребса, слабо связанных с внутренней мембраной митохондрий. Два других вида антител к митохондриям, которые обнаруживаются при первичном билиарном циррозе, — антитела к антигенам М4 и М8 — взаимодействуют с антигенами наружной мембраны митохондрий. Антитела к М8 выявляются только при наличии антител к М2; они могут указывать на более быстрое прогрессирование заболевания. Одновременное присутствие антител к М4 и М2 указывает на сочетание первичного билиарного цирроза с врожденной гиперплазией коры надпочечников; антитела к антигену М9 обычно указывают на доброкачественное течение заболевания. Другие антитела к митохондриям встречаются при сифилисе (антитела к М1), побочных эффектах лекарственных средств (антитела к МЗ и Мб), ДЗСТ (антитела к М5) и некоторых формах миокардита (антитела к М7). У некоторых больных обнаруживаются также другие аутоантитела, например антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, антитиреоидные антитела, антитела к ацетилхолиновым рецепторам, антитромбоцитарные антитела и антитела к гистамину и центромерам.

При первичном билиарном циррозе комплемент, по-видимому, находится в постоянно активированном по классическому пути состоянии. Количество циркулирующих Т-лимфоцитов (как CD4, так и CD8) снижено, а регуляция и функция этих клеток нарушена.

Диагностика первичного билиарного цирроза у женщин среднего возраста, жалующихся на зуд, при выявлении в сыворотке повышенной активности ЩФ и наличии антител к митохондриям не вызывает трудностей. Результаты биопсии печени подтверждают диагноз. Однако в атипичных случаях нельзя исключить возможность другой патологии.

Дифференциальный диагноз проводят с желчнокаменной болезнью, опухолями, кистами, обструкцией желчных протоков, вызванной хирургическим вмешательством, саркоидозом, лекарственным холестазом, аутоиммунным гепатитом, алкогольным гепатитом, вирусным гепатитом с признаками холестаза и хроническим активным гепатитом, вызванным иными причинами.

Лечение

Независимо от полученной терапии, максимальная выживаемость при билиарном циррозе составляет не более 10 лет:

1. Первым эффективным лечением является УДХК или урсодезоксихолевая кислота. Это гидрофильный эпимер наиболее агрессивного компонента желчи. Не имеет цитологической токсичности, но если в ответ на поступление происходит реакция, ее подавляют с помощью иммунодепрессантов.
2. Пациенту необходимо придерживаться специальной диеты, в которой исключаются все продукты, вызывающие нагрузку на печень. Алкоголь при билиарном циррозе категорически запрещен. Для предотвращения потери жировых соединений с калом, рекомендовано применять ферментативные препараты и гепатопротекторы.
3. Устранить зуд при билиарном циррозе довольно трудно. Здесь не помогут обычные противоаллергические препараты. Снизить неприятное проявление помогает холестирамин и сертралин.
4. Плазмаферез является современным методом очищения крови от токсинов. Это специальный аппарат, пропускающий кровь через фильтр. Белковые молекулы с большим содержанием неблагоприятных веществ оседают. Пациента кладут на кушетку, подключают оборудование через катетер и делают забор крови. Процедура длится на протяжении часа.
5. Приостановить развитие остеопороза при билиарном циррозе помогут препараты кальция, витамина Д и коллагена.

Устранение декомпенсации (истощение ресурсов печени) проводится с помощью трансплантации органа. После проведенного хирургического вмешательство около 70% пациентов имеют выживаемость до 10 лет.

Диагноз билиарный цирроз звучит как приговор. Болезнь включает в себя необратимые процессы нарушений печеночной ткани. Но шанс на несколько лет жизни сохранится, если полностью поменять его образ.

Также вы можете подробно ознакомиться с первичным билиарным циррозе печени, гиперпаратиреозе, посмотрев данный видеоролик.